孔灵芝明确提出，当前急需以信息化为纽带，疾触机构、医疗机构、社区卫生机构构成合力，增进慢性病预防融合。其中，疾触机构是防控策略制订和质量掌控主体，制定工作计划和策略，开展业务指导培训、质量掌控、考核和评估，利用数据积极开展科研并为政府投放公共卫生资金获取依据。综合医院和专科医院是慢性病化疗主体，实施双向转诊功能，对社区卫生机构积极开展技术培训和指导，对慢性病及涉及并发症展开临床医治。
社区卫生机构是管理主体，负责管理慢性病患者的全程管理，并收集基础信息数据。
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